L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a dévoilé ce mardi 13 juin le résultat de ses inspections réalisées sur l’année 2022. La division de Lyon est la plus importante par la taille et la diversité de son parc nucléaire. On y trouve en effet quatre centrales nucléaires exploitées par EDF, celle du Bugey (Ain), celle de Saint-Alban (Isère), celle de Tricastin (Drôme) et celle de Cruas (Ardèche).
S’y ajoutent les nombreux sites industriels et de recherche de la région, la gestion des déchets nucléaires, le transport des substances radioactives et les établissements hospitaliers, nombreux là aussi, qui utilisent la technologie nucléaire pour effectuer certains soins.
Sur l’année 2022, 330 inspections ont été réalisées, dont 107 dans le nucléaire de proximité (qui comprend le domaine médical). La centrale nucléaire du Bugey a de nouveau été épinglée cette année, tout comme le Centre Léon Bérard.
Six patients irradiés avec des doses trop fortes au Centre Léon Bérard de Lyon
Cet hôpital spécialisé en cancérologie, situé dans le 8e arrondissement de Lyon, semble avoir eu la main lourde sur les radiations. Le 19 décembre 2022, l’ASN a enregistré un incident de niveau 2+ sur l’échelle ASN-SFRO, c’est-à-dire ayant un impact sur la radioprotection des patients. En l’espèce, six patients du centre Léon Bérard ont été soumis à une dose de radiation trop forte, en raison d’un problème d’étalonnage sur un dosimètre. Un incident confirmé par le centre dans un communiqué envoyé ce mercredi 14 juin :
« Entre septembre et novembre 2022 […] six patients en tout ont reçu une irradiation corporelle totale ayant requis l’utilisation de ce dosimètre : 3 adultes et 3 enfants atteints d’une pathologie hématologique dont le traitement par irradiation totale du corps intervient, en plus de la chimiothérapie intensive, dans le conditionnement de l’allogreffe pour réduire leur risque de rechute. Après recalcul en fonction de l’étalonnage, ce dysfonctionnement technique a engendré un écart de dose délivré, par rapport à la dose prescrite, dont la valeur absolue oscille de 0,8 à 1,5 Gray maximum. »
Le Centre Léon Bérard affirme que cette surdose « n’a pas de conséquence particulière attendue sur la poursuite du traitement et l’évolution prévisible de leur maladie ». Les patients concernés sont suivis par le département de radiothérapie, en lien avec les services d’hématologie qui les prennent en charge dans le cadre de leur greffe, conformément aux recommandations de l’ASN.
Pour éviter de nouveaux dysfonctionnements, le Centre Léon Bérard explique avoir pris des « actions correctives », dont un doublement du système de mesure de la dose délivrée.
Des incidents signalés à Moulins, au Puy-en-Velay et à Grenoble
L’incident survenu au Centre Léon Bérard n’est pas un cas isolé. Au Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint-Jean, à Moulins, une erreur d’étalonnage commise entre septembre 2021 et 2022 a affecté le traitement d’environ 440 patients. Rebelote plus récemment, impactant cette fois-ci cinq patients. À 300 kilomètres de là, au centre hospitalier universitaire Grenoble-Alpes, une erreur de positionnement de la table de traitement a affecté au moins 11 patients. Quelques années auparavant, au Centre hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay, c’est une erreur de modélisation qui avait affecté les traitements d’environ 130 patients, entre mi-2018 et mi-2022.
Si l’ASN considère que la radioprotection dans le domaine médical « se maintient à un bon niveau » dans la région Auvergne-Rhône-Alpes, elle déplore des « fragilités persistantes » :
« Les événements déclarés à l’ASN soulignent que la formation des professionnels, l’encadrement des prestations de maintenance, ainsi que la mise en œuvre des barrières techniques permettant de maîtriser l’utilisation des dispositifs médicaux, qui constituent le socle de la sécurité, sont des axes d’amélioration pour sécuriser les pratiques. L’ASN constate en outre une perte de mémoire des enseignements issus des déclarations d’événements anciens. »
À l’exception du centre Léon Bérard, tous ces incidents ont été classés niveau 1, sans conséquences cliniques attendues. Le gendarme du nucléaire a annoncé poursuivre ses inspections dans le domaine en 2023, « avec une attention particulière portée aux points de fragilité identifiés en 2022 ».
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